<서식 1>

2024 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 추천서

접수번호

1. 추천기관 사항

담당자 정보*	기관명		성명/직위
	직통전화번호		휴대전화번호
	기관 주소	※ 보험가입 진행장소(기관 추천자만 작성)

* 개별신청시, 담당자 정보 중 “휴대전화번호, 기관 주소” 미작성(※ 선정시 보험가입은 우체국으로 방문 필요)

2. 추천대상 일반 사항

인적 사항	성 명		생년월일		성별
	연락처		비상연락처
	주 소
	장애유형 및 장애정도	□ 주장애(장애유형 : 장애정도 : 심한 / 심하지않은) □ 부장애(장애유형 : 장애정도 : 심한 / 심하지않은)
소득 기준	□ 국민기초생활수급자 (□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여 □보장시설)
	□ 차상위계층 대상자
인지 경로	Q. 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업을 어떤 경로를 통해 알게 되었습니까? □ 한국장애인복지관협회 □ 한국장애인복지시설협회 □ 한국장애인주간보호시설협회 □ 한국교통안전공단 □ 한국장애인단체총연맹 □ 한국장애인직업재활시설협회 □ 한국지체장애인협회 □ 기타( )

3. 추가 사항(※ 해당시, 체크 후 제출서류 첨부 필수)

가구 유형 (중복체크 가능)	□ 해당 없음 □ 한부모 가족 □ 조손 가족 □ 독거 가구 □ 다문화 가족 □ 탈북민 가족
거주시설 입소 여부	□ 해당 없음 □ 해당(시설명 : )

위 내용에 이상이 없으며, 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업에 신청합니다.
2024년 월 일	신청자(장애인) 또는 법정대리인 : (서명 또는 인)

4. 증빙서류 제출 여부(※ 주민번호 뒷부분 6자리는 반드시 숨김처리 후 제출)

필수 제출서류	□ [본인 기준] 수급자증명서 또는 본인 차상위계층 확인서 □ [본인 기준] 장애인증명서 또는 장애인등록증(복지카드) 사본(앞/뒤) □ 개인정보 수집・이용 및 제공 동의서(대상자용, 추천자용 각 1부) <서식 2~3>
선택 제출서류 (※ 참고3 확인)	한부모(가정)	□ [본인 또는 가족명의] 한부모가족 증명서
	조손(가정), 독거(가구)	□ [본인 기준] 주민등록등본
	다문화(가정)	□ [본인 또는 가족명의] 주민등록등본, 외국인등록증, 기본증명서(상세) 중 선택제출
	탈북민(가정)	□ [본인 또는 가족명의] 북한이탈주민등록확인서
	거주시설 입소자	□ [본인 기준] 입소사실 확인서

위 대상자를 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업에 추천합니다.
2024년 월 일	추천인 : (서명 또는 인)

<서식 2>

(대상자용)저소득 장애인 우체국 암보험 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

우체국공익재단은 2024년 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집‧이용 항목	기관명, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 비상연락처, 주소, 장애 정보, 소득 정보, 가구 정보, 거주시설 입소여부 등 추천서 기재사항 일체
수집‧이용 목적	저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 선정 및 관리, 보험가입 지원, 사업통계 및 연구, 자료집 발간, 만족도 조사, 민원처리
보유‧이용 기간	2024년 대상자 선정 및 보험가입 완료시까지 단, 선정 후 보험가입이 완료된 대상자는 보험기간까지 보유‧이용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
수집‧이용 동의 여부	위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
민감정보 수집‧이용 동의 여부	위와 같이 민감정보(장애 정도)를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 기관	우정사업본부
제공 항목	기관명, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 비상연락처, 주소, 장애유형 및 장애정도, 거주시설 입소여부
제공 목적	무배당 어깨동무 보험(2종-암보장형) 기가입 여부 확인 및 보험가입, 만족도 조사, 민원처리
보유‧이용 기간	2024년 대상자 선정 및 보험가입 완료시까지 단, 선정 후 보험가입이 완료된 대상자는 보험기간까지 보유‧이용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
제공 동의 여부	위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
민감정보 제공 동의 여부	위와 같이 민감정보(장애 정도)를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2024년   월    일

신청자(장애인) 또는 법정대리인 :            (서명 또는 인)

법정대리인의 경우 대상자와의 관계 :

우체국공익재단 귀중

<서식 3>

(담당자용)저소득 장애인 우체국 암보험 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

우체국공익재단은 2024년 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집‧이용 항목	기관명, 성명, 직통전화번호, 휴대전화번호, 기관주소
수집‧이용 목적	저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 보험가입 지원, 사업통계 및 연구, 자료집 발간, 만족도 조사, 민원처리
보유‧이용 기간	2024년 대상자 선정 및 보험가입 완료시까지 단, 선정 후 보험가입이 완료된 추천기관은 보험기간까지 보유‧이용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 추천 대상자의 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
수집‧이용 동의 여부	위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 기관	우정사업본부
제공 항목	기관명, 성명, 직통전화번호, 휴대전화번호, 기관주소
제공 목적	무배당 어깨동무 보험(2종-암보장형) 보험가입 지원
보유‧이용 기간	2024년 사업 종료시까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 추천 대상자의 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
제공 동의 여부	위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2024년   월    일

성명 :            (서명 또는 인)

우체국공익재단 귀중

<서식 4>

보내는 사람

받는 사람

서울시 종로구 송월1길 73-10(사직동 304-1)

우체국공익재단

사업기획국 사업운영부

저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 담당자 앞

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