[서식 1]

<2023년 ABA컨설팅지원>사업 신청서

신청기관 현황	기관명		대표자
	전화번호		이메일
	주 소
	사업 선정시, 결과발표회 참여에 동의하십니까?
	□동의합니다. □동의하지 않습니다.(신청불가)
교육이수 현황	□ 미수료 □ 수료 (교육명: 수강시간: ) □ 수료인 ( / 직위: )
사업적용 여부(現)	□ 미적용 □ 적용 (기간: )
신청동기
사업에 대한 기대
위와 같이 <2023년 한국장애인주간보호시설협회 ABA긍정행동 컨설팅지원> 사업 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자:(소속시설) (성명) (서명)

[서식 2]

ABA컨설팅 의뢰 이용자 정보

이용자1 (익명)	성 별		연령대
	장애유형		체 형	(대략) cm / kg
	입소시기
	문제행동 내용	□ 자해 □ 공격 □ 파괴 □ 울기 □ 떼쓰기 □ 상동행동 □ 기타: *중복체크 가능
		사례기술(중재방법 및 결과 포함)

이용자2 (익명)	성 별		연령대
	장애유형		체 형	(대략) cm / kg
	입소시기
	문제행동 내용	□ 자해 □ 공격 □ 파괴 □ 울기 □ 떼쓰기 □ 상동행동 □ 기타: *중복체크 가능
		사례기술(중재방법 및 결과 포함)