2025년도 장애인주간이용시설 종사자 해외연수 신청서

신청인 인적사항	성 명	(한글)			(영문) *여권표기
	생년월일				성 별
	휴 대 폰				E-Mail
근무처	기 관 명
	기관주소
	직 책				담당업무
	전 화				팩 스
경력 (2025.01.기준)	기관명			직위	근무기간
					입사 (년 월 일) ~ 퇴사 (년 월 일)			년/개월
								/
								/
								/
기타	■ 사전 OT에 반드시 참여하셔야 신청 가능합니다.

상기 사실과 틀림없음을 증명하며 [2025년도 장애인주간이용시설 종사자 해외연수]를 신청합니다.

2025년     월    일

신청자		(확인)

한국장애인주간이용시설협회 귀중

개인정보수집 이용·제공·활용 동의서

「2025년도 장애인주간이용시설 종사자 해외연수」와 관련하여 한국장애인주간이용시설협회가 참가자 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 한국장애인주간이용시설협회가 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	본인식별, 사업과 관련된 업무 일체, 기타 법령상 의무 이행 등
수집·이용할 항목	개인식별정보(성명, 주민번호, 여권번호, 성별, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 경력 및 이력정보 등
보유·이용 기간	제공일로부터 해당 지원사업 완료 후 3년간

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

2. 개인정보 제3자 제공·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	사업집행자료, 사업결과보고
제공받는 자	보건복지부, 여행사, 해당사업 관련 업체
제공 개인정보 항목	성명, 소속 및 직책, 연락처, 여권정보
보유·이용 기간	이용목적 달성시까지

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

3. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 항목	사진
수집·이용 목적	사업홍보

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 이 경우 본 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보보호법(제15조 1항) 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의여부에 최종 확인하였습니다

2025년      월    일

동의자 :                   (확인)

한국장애인주간이용시설협회 귀중